TRATAMIENTO DEL DUELO PATOLOGICO

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL DUELO PATOLÓGICO

La descripción más precisa de lo que constituye una definición de duelo, se encuentra en la obra de S.Freud (1917) llamada Duelo y melancolía".
Aunque nosotros no compartimos su interpretación del duelo, si creemos que su descripción clínica es muy precisa. Freud, destaca como las características propias del duelo:

A. Reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc).

B. El duelo es un afecto normal paralelo a la melancolía (depresión); excepto en una característica: en el duelo no está afectado el "amor propio" (autoestima)

C. Conlleva la convicción del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por el.

Sin embargo, lo anterior constituiría las características de un duelo normal. El duelo patológico, además, tendría las siguientes características:
D. Estado de estrés y depresión que persiste tras un año de la pérdida (la mayoría de las veces referidas a un ser querido). Tras un año de la pérdida el sujeto manifestaría (Ramsay, 1977):

. Estado de ánimo depresivo.
. Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la pérdida, o sueños recurrentes respecto a la persona perdida.
. Reacciones de estrés (insomnio, ansiedad..etc).

2. EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO: EL MODELO DE BOWLBY (1980)

El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patológico consta de tres grupos de variables esenciales: (1) Características personales de la persona que sufrió la perdida, (2) Experiencias infantiles de la persona que sufrió la pérdida y (3) Procesamiento cognitivo de la pérdida ("Elaboración del duelo"). Con respecto a las características personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar duelos patológicos: Aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); aquellas que establecen sus relaciones afectivas a través de cuidar compulsivamente a otros; y aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vínculos afectivos. Estos tres grupos de personas ante la pérdida del ser querido reaccionan con culpa y autocríticas por el suceso; reacción prolongada que produciría el duelo patológico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas experiencias. Así, las personas con un
apego ansioso tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o bien con amenazas más sutiles como la retirada de afecto si no cumplían sus exigencias, o bien le referían lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les hacía sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le hacían sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligación de cuidarlos, o ambos aspectos conjuntamente. Por último las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e independencia solieron recibir críticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente "reproducirían" relaciones similares (p.e pareja); y reaccionarían a la pérdida con un intenso sentimiento de culpa.
Sin embargo la conexión entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la predisposición personal, y la respuesta patológica, es vinculada cognitivamente (ver capítulo 5 de esta obra). Bowlby (1980) defiende que el sujeto ha desarrollado un disociación cognitiva entre lo que el describe de como eran las relaciones con la persona perdida y lo que él atribuye como causa de la pérdida (representado en la memoria episódica). Esta última información a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser "inconsciente". La explicación que da Bowlby a este hecho es que
los padres de alguna manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presión introdujo una regla cognitiva que prohibía revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida).
Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulación "cognitivo-dinámica" en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patológico como un estado de estrés postraumático con evitación de estímulos internos y externos que puedan recordar la pérdida. El sujeto mantendría un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona pérdida y errores cognitivos (maximización de recuerdos negativos y minimización de recuerdos positivos; visión catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos hacia el difunto, en vida). En la figura nº28 representamos de modo integrado el modelo de Bowlby-Ramsay.

MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO (FIG. 28)

EXPERIENCIAS TEMPRANAS CON LAS---------------------- VULNERABILIDAD PERSONAL GENERAL/
FIGURAS DE APEGO (1) RELACIONES AFECTIVAS CON EL DIFUNTO
DE TIPO PATOLÓGICO (2)
.Amenazas parentales de abandono o suicidio .Predisposición al apego ansioso y ambivalente
.Amenazas de retirada de afecto si no se cumplen .Predisposición a prodigar cuidados compulsivos
las exigencias parentales .Predisposición a afirmar compulsivamente
.Quejas parentales de sufrimiento que genera el autosuficiencia e independencia
hijo y el sacrificio por este .Inducción parental a que el hijo cuide de la
enfermedad del padre/madre o sea responsable
de esta
.Ridiculización, castigo, y desaprobación de las
muestras de afecto y peticiones afectivas del hijo

ESQUEMAS COGNITIVOS TÁCITOS (3)
.Disociación entre lo descrito de la relación (idealizada) y la relación real recordada con dificultad
.Significados referentes a la responsabilidad personal de haber sentido, realizado, o no haber
realizado, ciertas acciones y emociones hacia el difunto

DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS (4 )
.Minimización de recuerdos negativos, o al contrario, idealización de la relación (maximización)
.Minimización de recuerdos positivos o negativos
.Culpa
.Visión catastrófica respecto a revisar la relación con el difunto ("trabajo de elaboración del duelo")

EVENTO (5) ---------------------------------------- CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (6)
.Pérdida del difunto
Pensamiento-Afectos-Conductas/Consecuencias

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Siguiendo la explicación que da Bowlby (1980) a porqué funciona la terapia del duelo, concluimos 3 objetivos de esta:

1- Facilitar la expresión de sentimientos inhibidos hacia el difunto.

2- Facilitar la expresión de las circunstancias que condujeron a la pérdida y el relato de las relaciones con el difunto.

3- Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activación cognitiva de procesamiento de informaciones previamente excluidas.

4. CUESTIONAMIENTO DE EVALUACIÓN

En general se emplean los mismos que en la evaluación de la depresión (ver capítulo 10).

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del duelo patológico en tres fases:

1ª Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la pérdida, su reacción a esta, y el papel que cree que desempeñó en la misma (atribuciones).

2ª Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con ella, con todos sus altibajos. Se puede utilizar apoyos físicos (fotografías y otros recuerdos) para esta labor.

3ª Una vez que va cediendo la idealización de la relación, se pueden examinar las situaciones relacionales que produjeron cólera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e introducir alternativas a su conceptualización (diríamos desde un punto de vista más reciente: reatribuciones y construcciones alternativas).

En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ramsay (1977) ha apuntado una serie de técnicas que pueden contribuir al proceso de "elaboración" del duelo que apuntamos a continuación.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

6.A. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Su objetivo básico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitación de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc) y situaciones ansiógenas externas; para que así el sujeto pueda habituarse a ellos, o "procesarlos" (elaborarlos).

1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO-AGRADO:
Por ejemplo reemplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables.
2- EXPOSICIÓN SIMBÓLICA: Por ejemplo ordenar una habitación como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidiéndose de cada uno de ellos antes de morir.
3- EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE REPUESTAS DE EVITACIÓN:
Consiste en verbalizar los recuerdos vivenciales en relación al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la "asociación libre" aplicada a esta tarea tendría la misma función.
4- LA AMPLIFICACIÓN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la expresión de sentimientos positivos o negativos hacia la persona desaparecida, de forma más o menos dramatizada.
5- JUEGO DE ROLES: Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas, respecto a la relación con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede emplear el procedimiento de la "silla vacía" de la gestalt.

6.B. TÉCNICAS COGNITIVAS:

Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la experiencia de la pérdida; de modo que pueda realizar atribuciones mas ajustadas a la realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto.

1- DESCATASTROFIZAR: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastróficos si el sujeto afronta determinados recuerdos o situaciones. La exposición apoya la descatastrofización.

2- REATRIBUCIÓN: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias para explicaciones alternativas mas plausibles (normalmente, atribuciones externas frente a internas).

3- AUTOACEPTACIÓN: Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocríticas por haber experimentado ciertos sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc) y se diferencia entre estos y la persona global.

7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: Ramsay, 1976)

Describe el caso de una mujer de 40 años cuya hija había muerto dos años y medio antes; después de su muerte, la paciente presentó insomnio con despertar matutino, irritabilidad y pérdida de peso, problemas que no habían respondido a un tratamiento intensivo psicofarmacológico. El tratamiento supuso cinco sesiones de exposición en fantasía, suponiendo un
total de nueve horas. Las sesiones consistían en que la paciente imaginaba la pérdida de su hija, la manipulación de sus pertenencias y la visita a lugares que le recordaban su existencia. A los diez meses de seguimiento la paciente se encontraba muy mejorada, habiendo ganado peso, habiendo desaparecido la mayor parte de la pena mórbida, trabajaba a jornada completa y se había inscrito en diversos clubes, incluso en uno para jóvenes. Hay que apuntar que junto a esta actividad conductual: Ramsay trabajó con la paciente sus "monólogos interiores" (pensamientos automáticos y significados asociados) referente a su responsabilidad del evento y expectativas futuras.

EL DUELO

El duelo psicológico es el estado y proceso que sigue a la pérdida de un ser querido. Esta pérdida es definitiva y por ello se asocia generalmente a la muerte, pero se puede dar duelo sin muerte (como tras la ruptura de una relación, en la que se tiene una pérdida). Aunque convencionalmente se ha enfocado la respuesta emocional de la pérdida, el duelo también tiene una dimensión física, cognitiva, filosófica y de la conducta que es vital en el comportamiento humano y que ha sido muy estudiado a lo largo de la historia. En la actualidad se encuentra en discusión el tema de si los animales también tienen sentimientos de duelo como los humanos, y en algunas especies se ha comprobado comportamientos psicológicos especiales ante la muerte de sus congéneres.

El duelo es la pérdida de una persona, animal, objeto o evento significativo. Se trata de una reacción principalmente emocional y comportamental en forma de sufrimiento y aflicción, cuando el vínculo afectivo se rompe.

Duelo es el nombre del proceso psicológico, pero hay que tener en cuenta que este proceso no se limita a tener componentes emocionales, sino que también los tiene físiológicos y sociales. La intensidad y duración de este proceso y de sus correlatos serán proporcionales a la dimensión y significado de la pérdida. Freud define al duelo como “la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción equivalente”.

En el duelo el sujeto ha experimentado una pérdida real del objeto amado y en el proceso, que se prolonga un tiempo necesario para la elaboración de esta pérdida, este pierde el interés por el mundo exterior sustrayendo la libido de todo objeto que no remita al objeto perdido.

EL NIÑO HOSPITALIZADO: REPERCUSIÓN PSICOLÓGICA

La enfermedad es un acontecimiento común en la vida del ser humano. Desde la primera infancia e incluso desde la concepción la persona está expuesta a la experiencia del enfermar, que produce sensaciones internas inusuales, un repentino conocimiento de procesos corporales desconocidos y una inexplicable pérdida de control de algunas partes o funciones del cuerpo. Para aprender y desarrollarse el niño debe percibir, explorar e intentar comprender las situaciones nuevas que le provocan incertidumbre y curiosidad con una finalidad, la adaptación.

1.CONCEPCIÓN DE LA ENFERMEDAD EN EL NIÑO (Concepto de causalidad de Piaget, 1927).
Según Piaget, partimos de un nivel 0 = Incomprensión y pasamos por:

Estadío I = Prelógica (hasta 7 años). Basado en explicaciones fenomelistas, asociando elementos externos, alejados temporal o espacialmente, con la enfermedad, o de contagio, es decir, localizan la causa más cercana y la atribuyen a un contagio por elementos cercanos pero sin contacto directo.

Estadío II = Lógico-concreto (7-11años). La entiende como una contaminación, acepta la contaminación como causa externa de enfermar más frecuente, o como proceso de internalización del mecanismo de su enfermedad: “está dentro porque ha entrado por la boca”.

Estadío III = Operaciones lógico- formales (mayores de 11 años). Usa mecanismos de deducción, dándole explicaciones fisiológicas o psicológicas.

Las reacciones de los niños hospitalizados dependen de la comprensión de lo que les ocurre, teniendo en cuenta que…”nada es lo que parece cuando se mira con ojos de niño”.


2.REACCIONES PSICOLÓGICAS A LA ENFERMEDAD EN LA INFANCIA (Rodríguez-Sacristán, 1994):
REACCIONES DE ADAPTACIÓN: oposición, rebeldía, ira, sumisión, colaboración o inhibición.

REACCIONES DEFENSIVAS: Regresión a etapas anteriores del desarrollo, negación o identificación (“no son ellos, soy yo”).

REACCIONES CONSTRUÍDAS POR EXPERIENCIAS MIXTAS EMOTIVO-COGNITIVAS: temor a la muerte, sentimiento de culpa, sentimiento de impotencia, descenso de la autoestima, vivencias de abandono, vivencias de fragmentación, mutilación y aniquilación.

REACCIONES DE INADAPTACIÓN Y DESAJUSTE: angustia patológica, reacciones neurológicas (fobias, histeria, conversión, obsesiones), reacciones depresivas, reacciones anormales (Pilowski).

Es importante que los elementos cognitivos y emotivos que muchas veces van a pasar desapercibidos por su carácter íntimo sean detectados en la entrevista. Las emociones de desajuste o patológicas exigen una intervención que frene los efectos indeseables del desencadenamiento de una enfermedad.

3.LA HOSPITALIZACIÓN
No debe considerarse una experiencia excepcional.

Imagen cultural negativa: hospital = gravedad.

No existe una respuesta universal a la hospitalización. Existen determinadas variables (motivo de ingreso, edad del niño, estadío de la enfermedad,…) que van a influir en la respuesta individual.

Sólo las repetidas hospitalizaciones de periodos superiores a las 2 semanas, especialmente en niños entre 1 a 3 años puede actuar como sensibilización a patologías mentales en el futuro (Quinton y Rutter, 1976).


3.1. EVOLUCION HISTÓRICA DE LA HOSPITALIZACIÓN INFANTIL
En la antigüedad el niño era una simple posesión de alguien, o un ser abandonado.

En el S. XVIII con la Revolución Francesa y su ímpetu liberador se promulgan Decretos a favor de los pequeños abandonados. Se encierran en hospicios (la mortalidad mayor al 90%)

Durante la Revolución Industrial Inglesa, época de máxima explotación laboral en la infancia, se dieron medidas legislativas a favor de la regulación del trabajo de los niños (jornadas de 16 horas en minas o telares).

Hospitales pediátricos eran hospicios hasta primeros del siglo XIX.

Con el progreso científico, la eclosión tecnológica y el avance en el conocimiento se experimenta un gran desarrollo y se fragmenta la atención en los órganos y sistemas como visión global del hombre enfermo. Mayor atención a las causas que a las consecuencias de la enfermedad. Las condiciones de bienestar del paciente eran totalmente secundarias en la hospitalización, consideradas una pérdida de tiempo.

El niño carecía de auténticos derechos. La presencia de los padres en el hospital era considerada como un estorbo, las visitas eran espaciadas y rechazadas, o prohibidas totalmente, como ocurrió en numerosos hospitales y países hasta los años cincuenta. Aunque existían estudios que demostraban que el 10% de los niños que sobrevivían a los hospicios habían estado en compañía de sus padres y que ese efecto curaba.

La hospitalización con separación forzosa,- calificada por Cobo como la mayor catástrofe que le puede ocurrir a una persona entre los 8 meses y los 5 años- estaba argumentada “científicamente”.

Más tarde se le denominaría síndrome de deprivación materna, puesto que era la separación, y no el hospital, la que causaba trastornos secuenciales del comportamiento en los niños, que acababan con marasmo físico y afectación intelectual que venía a ser irreversible después de un cierto tiempo de separación, aun restituyendo a los padres.

En los años treinta la separación del niño hospitalizado constituía una agresión que producía secuelas de diferente gravedad en función de los casos, sujetos y duración.

Sobre los años cincuenta diversos autores estudian el desarrollo emocional del niño: Splizt, Bowlby y Robertson,… mostrando el intenso estrés emocional que manifestaba el niño al separarle de sus padres. La OMS lo difunde.

El interés lleva a la creación de organizaciones y revistas relacionadas con la psicología pediátrica.

Con la hospitalización de los recién nacidos y bebés, se comprobó hace 25 años en Inglaterra que las caricias y los arrullos eran lo único que funcionaba en ciertos niños para que aumentaran de peso.

Los bebes sienten un apego intenso y natural hacia la madre, sea o no biológica y, al igual que el niño, la separación de la madre constituye una amputación ecológica.

Hoy se acepta unánimemente la importancia de la prevención de los graves efectos de la hospitalización y se están realizando programas de preparación psicológica para ayudar al niño a afrontar experiencias hospitalarias.

3.2.VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA A LA HOSPITALIZACIÓN. (Siegel, 1983; Siegel y Hudson, 1992).
Hay algunas variables que influyen en el modo de percibir el niño los factores estresantes de la hospitalización, condicionando su respuesta ante ella y la enfermedad:

Edad, sexo y desarrollo cognitivo.

Diagnóstico médico.

Duración de la hospitalización.

Experiencias previas con procedimientos médicos y el hospital.

Naturaleza y tiempo de la preparación para la hospitalización.

Ajuste psicológico prehospitalario.

Habilidad de los padres a fin de ser un apoyo adecuado para el niño.

3.3.REACCIONES MÁS COMUNES EN EL NIÑO A LA HOSPITALIZACIÓN (Zetterström, 1949).
Problemas de alimentación como rechazo o hiperfagia.

Alteraciones del sueño, como insomnio, pesadillas o fobias a la oscuridad.

Enuresis o encopresis diurna o nocturna.

Regresión a niveles de comportamiento más primitivos y pérdida de los niveles adquiridos previamente o del aprendizaje o conducta social.

Movimientos espasmódicos involuntarios de la cara o los párpados, tics.

Depresión, inquietud y ansiedad. Terror a los hospitales, personal médico, agujas, procedimientos diagnósticos como los rayos X y a la ingestión de fármacos. Miedo a la muerte.

Mutismo, regresión autista a grados de incomunicación o retraimiento en el contacto con la gente.

Obsesión hipocondríaca (enfermiza) o verdaderas alucinaciones sobre funciones corporales.

Síntomas histéricos, como pérdida de la voz después de una amigdalectomía.


3.4. IMPORTANCIA DE LA FAMILIA EN LA HOSPITALIZACIÓN
La compañía de los padres conlleva ventajas económicas (reduciendo el trabajo del auxiliar de enfermería), disminuyendo el estrés del niño e, incluso, la estancia hospitalaria.

La enfermedad o su posibilidad produce un cambio de conducta de los padres modificando la dinámica interna del niño sensiblemente.

La vuelta a casa requiere de un periodo de readaptación para los padres y el niño en el que pueden aparecer problemas de sueño, de alimentación, de aclimatación a horarios, etc.

Según la experiencia vivida de enfermedad, sobre todo si es crónica, pueden aparecer sentimientos de desprotección asistencial traducidos en desajustes emocionales y “dependencia hospitalaria” que si persiste influirá en futuras recaídas.


4. PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA HOSPITALIZACIÓN INFANTIL.

Los objetivos terapéuticos generales a conseguir, y cuya formulación teórica podría coincidir en todos los miembros del equipo multidisciplinar (psiquiatras, psicólogos y enfermeras), son únicos para el paciente pero susceptibles de intervenciones diferentes en función de las competencias de cada uno de los profesionales del equipo.

El personal de enfermería especializado presta cuidados específicos al niño y a los padres, así como intervenciones de colaboración con el personal de la unidad, promoviendo, previniendo y afrontando los problemas de salud mental. La provisión de cuidados integrales de enfermería se realiza a través del proceso de atención de enfermería por la enfermera referente encargada de las interconsultas con hospitalización, así como el seguimiento y valoración del paciente con contactos periódicos según sus necesidades en la unidad de hospitalización o posteriormente en el dispositivo, si así lo precisase

4.1. INTERVENCIÓN CON LOS NIÑOS.
Todos los programas de preparación para la hospitalización infantil conllevan los siguientes objetivos:

Reducir la vulnerabilidad del niño y los padres al estrés y hospitalización.

Potenciar la habilidad del niño y los padres para afrontar la ansiedad.

Desarrollar o mantener el sentimiento de competencia que facilita el afrontamiento eficaz en padres e hijo.

Promover la participación de los padres como apoyo del niño.

Tener en cuenta la individualidad del niño en relación al nivel de funcionamiento cognitivo.


Aspectos a trabajar en la Primera Infancia (0-3 años).

Angustia de separación: es importante que el niño disponga de varias figuras de apego para poder compensar ausencias temporales de algunas de ellas. También puede ayudar a calmarle y a sentirse seguro disponer de objetos con los que esté familiarizado (su juguete o libro preferido).

Sentimiento de autonomía y dependencia: facilitar que el niño realice algunas actividades cotidianas por sí mismo. Por ejemplo comer, caminar, manipular objetos, etc.

Sentimiento de confianza básica hacia las personas: los cuidadores han de ser siempre los mismos. El niño debe estar acompañado de figuras de apego. Informarle del tratamiento con un lenguaje adecuado a su edad.

Estimulación psicomotora y sensorial: es bueno que manipule objetos, proporcionarle estímulos sensoriales, dejar que el niño exprese sentimientos a través de su cuerpo.

Habilidades sociales y cognitivas: intentar que establezca relaciones con los demás niños y cuidadores, realizar juegos relacionados con los conceptos básicos.


Aspectos a trabajar en la Infancia Preescolar (3-6 años).

En esta etapa, basándose en la confianza y seguridad, el niño comienza a tomar iniciativas y planificar actividades que le sirven para adaptarse a su entorno.

Fomentar la iniciativa del niño sin que perjudique a otros: que el niño haga elecciones y tome decisiones, sin que estas afecten a los objetivos de otras personas.

Angustia de separación y conductas regresivas: debe disponer de figuras de apego y evitar la sobreprotección de los padres.

Verbalizar temores, necesidad de contacto y estar acompañado, evitar el sentimiento de culpabilidad en relación a su familia, programas de apoyo.

Su limitada comprensión sobre las perturbaciones corporales (enfermedad) y la adquisición de ciertas habilidades para desplazarse, explorar y manipular, además de la manifestación de frecuentes negativas, le dificulta el cumplimiento de normas si no se siente mal (permanecer en la cama, tomar medicinas,…).


Aspectos a trabajar en la Infancia Escolar (7-11años).

El principal objetivo evolutivo incluye el logro y las habilidades de trabajo. Debe desarrollar habilidades sociales y académicas que le hagan sentirse seguro de sí mismo. Si fracasa en el desarrollo de estas habilidades, probablemente tendrá sentimientos de inferioridad.

Ausencia de aceptación de los iguales, que implica: aislamiento, rechazo, burlas, chivo expiatorio, depresión, abandono, soledad. Se deben tomar medidas alternativas para que el niño consiga, dentro de lo posible, amistad y una adecuada relación con sus iguales.

Excesiva dependencia de los padres y temor a estar bajo el control de otras personas. Pierde el control de las habilidades de autocuidado adquiridas quedando a merced de otras personas. Se debe favorecer que el niño se sienta activo e independiente y, de este modo, pueda pensar que la enfermedad es algo relativo y que, aún posee facultades intactas.

Dificultad para establecer una imagen positiva de sí mismo, favorecido por el fracaso en la consolidación de habilidades académicas de las ausencias escolares. Es importante ayudar a desarrollar actividades de aprendizaje que le permitan continuar con algunas de las tareas educativas mientras permanece en el hospital. Se trata de evitar o disminuir el retraso escolar del niño, aliviar su ansiedad , combatir su aburrimiento y favorecer su reincorporación escolar.


Aspectos a trabajar en la Adolescencia (12-18 años).

Durante esta etapa el adolescente se debe enfrentar al conflicto de saber quién es o estar confuso sobre quién debe ser. Intenta formar una nueva identidad a partir de la consolidación de características de su personalidad infantil permaneciendo confuso sobre su nueva identidad y forma de comportarse si no tiene éxito en su intento.

Miedo a la pérdida de la integridad física. Su relación con las implicaciones y pronóstico de la enfermedad en el estado de salud.

Desarrollo de una madurez sexual que implique poder establecer una relación basada en el cuidado y el darse.

Miedo a no ser capaz de separarse con éxito de sus padres. La enfermedad crónica puede interferir significativamente en el proceso de separación necesitando de forma continua el cuidado de los padres en distintas áreas. Puede reaccionar a esta situación con conductas de agresividad y pasividad hacia los padres o profesionales.

Miedo de pérdida de control. Los sentimientos de pérdida de control se pueden producir cuando se pide al adolescente conformidad sin darle oportunidades de tomar decisiones y discutir alternativas. Puede reaccionar ante la pérdida de control con depresión, no conformidad,... Es importante incluirle en actividades relacionadas con su propio cuidado.

Miedo de ser diferente de sus iguales. Los efectos de una enfermedad crónica o discapacidad pueden aumentar la incapacidad del adolescente e interrumpir el proceso de relación con los iguales, la formación de vínculos con parejas del otro sexo y el logro de una imagen realista y positiva de sí mismo.

Miedo a la muerte. Resulta especialmente intenso en enfermedades fatales (cáncer...), degenerativas (distrofias musculares...) o en posibles episodios amenazantes de la vida (asma, epilepsia...).

Las necesidades del adolescente son demasiado especiales y específicas para tratarle como un niño o un adulto.



4.2. INTERVENCIÓN CON LOS PADRES.
Cuando un niño va a tener la experiencia de una enfermedad o de estar hospitalizado es muy importante la preparación y participación del padre/madre, o en su defecto otro familiar, por las siguientes razones:

El cuidado de un hijo es una experiencia amenazante por lo que no debe estar solo en manos de los profesionales.

Cuando el niño es muy pequeño su madre/padre es su principal fuente de confianza y seguridad y más en los momentos de gran vulnerabilidad como los que se producen en la hospitalización.

Se ha comprobado que si la madre/padre tiene influencias positivas en las reacciones de su hijo, puede resultar beneficioso que forme parte del equipo que cuida al niño.

Se trata de que la madre/padre o familiar en colaboración con los profesionales consigan minimizar los efectos perjudiciales y potenciar los efectos beneficiosos de la experiencia de hospitalización.

En la angustia de separación los padres deben estar en todas las experiencias estresantes para el niño como curas y estar el máximo tiempo posible para lo que ahora existe la liberación de horarios de visita (24 horas).

En el afrontamiento y aceptación de la enfermedad del niño los padres han de estar muy informados ya sea por el personal sanitario o por otras fuentes y es bueno que se relacionen con otros padres en situaciones similares, que visionen videos relacionados con el tema, etc.

Para trabajar la actitud de los padres hacia el niño hay que orientar a los padres para evitar las actitudes negativas delante de los niños y para que dejen al niño sólo ante actividades lúdicas.

Los padres han de familiarizarse con el entorno hospitalario y han de familiarizar al niño también.

A la hora de tratar el concepto de muerte los padres han de opinar sobre qué ideas creen que tienen sus hijos sobre la muerte, no han de evitar este tema, también es bueno integrarse en programas de apoyo para familiares.

Para tratar el estrés es fundamental la comunicación con los padres, es muy importante que reciban un apoyo emocional y fomentar su confianza en el hospital (en el personal sanitario, enfermeras, etc.)

4.3. INTERVENCIÓN EN EL ENTORNO.

Los espacios deben ser ricos y variados a nivel sensorial con elementos que estimulen el interés visual, auditivo, olfativo, táctil y cinestésico.

Deben incluir letreros y rótulos con normas e indicaciones que permitan a los sujetos orientarse en lo que deben hacer o sobre el camino que deben seguir para llegar a determinados lugares del hospital.

Promover interacciones sociales positivas entre los miembros de una familia, así como entre padres y pacientes que no pertenecen a la misma familia.

El entorno físico del centro debe ser lo más semejante posible a otros contextos infantiles.

CONCLUSIONES
El niño hospitalizado se encuentra en un medio hostil que en ocasiones le lleva a adoptar conductas de dependencia. El personal de enfermería es el que más tiempo pasa en contacto con los niños y debemos ser conscientes de cómo nuestra relación con ellos va a marcar el modo en que vivan la enfermedad. Con este estudio hemos intentado una aproximación a la vivencia del enfermar en el niño y la importancia de desarrollar programas de preparación a la hospitalización que ofrezcan información, atiendan a las expresiones emocionales derivadas del ingreso y faciliten unas adecuadas relaciones con el personal sanitario.

BIBLIOGRAFÍA.
“Psicopatología del niño y del adolescente”. Jaime Rodríguez Sacristán. Editorial Universidad de Sevilla. 1998.

“El niño hospitalizado. Características, evaluación y tratamiento. María Pilar Palomo del Blanco”. Ediciones Pirámide S.A. 1999.

“El niño y su cuerpo. Estudio sobre la clínica psicosomática en la infancia”. L. Kreisler, M. Frain y M.Soulí. Amorrortu editores.

“La hospitalización. Información y sugerencias”. Cuadernillos del Dr. Castrillón de la Rosa, psiquiatra infantil. Hospital Infantil, HHUU Virgen del Rocío, 2008.

Nayra Suárez Ramírez.

HUMANIZACIÓN HOSPITALES INFANTILES

Humanización hospitales infantiles en tve 24 h from FernandezCoca on Vimeo.

NUEVO MODELO DE SALUD MENTAL INFANTIL

Nuevo modelo de salud mental infantil del Hospital Sant Joan de Déu from Hospital Sant Joan de Déu BCN on Vimeo.

PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN LAINFANCIA

Un gran número de trastornos mentales pueden presentarse en la niñez. Entre ellos se encuentran el autismo, los trastornos disgregativos, la esquizofrenia infantil, la depresión, las manías y la enfermedad maniacodepresiva. También la conducta suicida y sus trastornos, la ansiedad por la separación y los trastornos somáticos. Además, el trastorno de identidad se revela inicialmente durante esta etapa, y los trastornos de abuso de sustancias tóxicas son ahora más frecuentes entre niños y adolescentes. Otros trastornos mentales importantes en los niños son la falta de atención, el trastorno compulsivo obsesivo, y el síndrome de Tourette. Muchas familias se benefician con la terapia familiar y los grupos de apoyo, puesto que los desequilibrios mentales en niños y adolescentes tienden a ser crónicos.

Autismo

El autismo es un trastorno en el cual los niños pequeños son incapaces de entablar relaciones sociales normales, se comportan de manera compulsiva y ritual, y a menudo no desarrollan una inteligencia normal.

Los indicios del autismo habitualmente aparecen en el primer año de vida, pero siempre antes de los 3 años. El trastorno es de dos a cuatro veces más frecuente en el sexo masculino que en el femenino. El autismo es una entidad distinta al retraso mental normal o a la lesión cerebral, aunque algunos niños autistas también padecen estos trastornos.

Causas

La causa es desconocida. Sin embargo, el autismo no es causado por la mala paternidad. Los estudios sobre gemelos indican que el trastorno puede ser en parte genético, porque tiende a manifestarse en ambos si ocurre en uno. Aunque en la mayoría de los casos no tiene causa obvia, algunos pueden relacionarse con una infección vírica (por ejemplo, rubéola congénita o enfermedad de inclusión citomegálica), fenilcetonuria (carencia hereditaria de enzimas), o el síndrome de X frágil (trastorno cromosómico).

Síntomas y diagnóstico

Un niño autista prefiere estar solo, no relacionarse íntimamente, no abrazar, evita el contacto visual, se resiste al cambio, se ata excesivamente a los objetos familiares y continuamente repite o ritualiza ciertos actos. Generalmente comienzan a hablar más tarde que otros niños, utilizando el lenguaje de manera peculiar; otros son incapaces de hacerlo o simplemente se niegan. Cuando se le habla, el niño a menudo tiene dificultades de comprensión. Puede repetir palabras (ecolalia) e invierte el uso normal de los pronombres, particularmente usando tú y a ti en lugar de yo o a mí al referirse a sí mismo.

La observación de los síntomas en un pequeño niño autista permite al médico realizar el diagnóstico, aunque ninguna prueba es específica. Es posible la realización de ciertos estudios para detectar otras causas de trastorno cerebral.

Los niños autistas, en la mayoría de los casos, realizan actos intelectuales irregulares y, como consecuencia, la evaluación de su inteligencia resulta difícil y hay que repetir las pruebas varias veces. Los niños autistas habitualmente rinden más en actos específicos (pruebas de motricidad y habilidades de localización espacial) que en actos verbales en las pruebas del coeficiente de inteligencia (CI). Se estima que el 70 por ciento de los niños con autismo presenta además cierto grado de retraso mental (un CI menor de 70).

Aproximadamente entre un 20 y un 40 por ciento de los niños autistas, particularmente los que tienen un CI inferior a 50, padecen ataques antes de la adolescencia. Algunos niños autistas tienen ventrículos agrandados (áreas deprimidas) en el cerebro, que pueden observarse en una tomografía computadorizada (TC). En los adultos con autismo, la imagen de resonancia magnética (RM) puede revelar otras anomalías cerebrales.

Una variedad del autismo, denominada trastorno generalizado del desarrollo infantil o autismo atípico, puede iniciarse más tarde, hasta los 12 años de edad. Como ocurre en el autismo que comienza en la infancia, el niño con trastorno generalizado del desarrollo infantil no desarrolla relaciones sociales normales y a menudo tiene amaneramientos raros y modelos de habla poco comunes. Estos niños también pueden padecer el síndrome de Tourette, trastorno compulsivo obsesivo, o hiperactividad. Debido a esto, el médico puede encontrar cierta dificultad para diferenciar los síntomas de uno y otro.

Pronóstico y tratamiento

Los síntomas del autismo habitualmente persisten durante toda la vida. Muchos especialistas creen que el pronóstico es determinado fundamentalmente por la cantidad de lenguaje frecuente que el niño ha adquirido hasta los 7 años de edad. Los autistas con inteligencia inferior a la normal (por ejemplo, los que alcanzan un valor inferior de 50 en las pruebas de CI) probablemente requieran un cuidado institucional a tiempo completo cuando alcancen la edad adulta.

Los niños autistas con niveles de CI casi normales o altos, a menudo se benefician con psicoterapia y educación especial. La terapia del lenguaje se inicia tempranamente, así como la fisioterapia y la terapia ocupacional. El lenguaje por signos es utilizado en varias ocasiones para comunicarse con niños mudos, aunque se desconocen las ventajas. La terapia de la conducta puede ayudar a los niños autistas a manejarse en la casa y en la escuela. Esta terapia es útil cuando un niño autista agota la paciencia de los padres, incluso los más adorables, y de los maestros más entregados.

Los medicamentos en ocasiones son útiles, pero no pueden cambiar el trastorno subyacente. El haloperidol se utiliza principalmente para controlar la conducta agresiva y el comportamiento autodestructivo. La fenfluramina, la buspirona, la risperidona y los inhibidores selectivos resorbentes de serotonina (fluoxetina, paroxetina y sertralina) son utilizados para el tratamiento de los síntomas y conductas de los niños autistas.

Trastorno disgregativo infantil

El trastorno disgregativo infantil se caracteriza por el hecho de que un niño aparentemente normal empiece a actuar como uno más pequeño (retroceso) después de los 3 años de edad.

En la mayoría de los pequeños, el desarrollo mental y psicológico se produce de forma irregular. Ocasionalmente, un niño normal parece retroceder en su proceso madurativo, por ejemplo, el que sabe “pedir pis” que se vuelve a orinar encima. El trastorno disgregativo infantil, sin embargo alguna vez es un cuadro grave y puede ser la causa de que un niño que ya ha alcanzado los 3 años, cese su desarrollo normal (muestra signos de detenimiento del proceso madurativo) o presente retroceso del mismo. Habitualmente no se detecta una causa, aunque a veces el niño tiene un trastorno degenerativo del cerebro.

Síntomas y diagnóstico

El niño con un trastorno disgregativo típico presenta un desarrollo normal hasta los 3 o 4 años de edad, es decir, que aprende a hablar, a ir al baño y revela un comportamiento social apropiado. Después de un período de malestar no específico y de cambios en el estado de ánimo, en el que el niño se vuelve irritable y enfermizo, éste inicia una regresión obvia. Puede olvidar el lenguaje previamente adquirido, las habilidades motrices o sociales, y puede que no sea capaz de controlar la vejiga o los intestinos. Gradualmente va deteriorándose hacia un grave retraso de sus habilidades. El médico llega al diagnóstico a partir de los síntomas e intenta hallar algún trastorno subyacente.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico es malo y los niños con retrasos graves requerirán un cuidado de por vida. Sin embargo, la perspectiva de vida puede ser normal si no presenta un problema subyacente. El trastorno disgregativo infantil no tiene cura.

Esquizofrenia infantil

La esquizofrenia infantil es un trastorno que engloba un comportamiento y pensamiento anormales; se inicia entre los 7 años y el principio de la adolescencia.

La causa de la esquizofrenia infantil no se conoce. Continúan las especulaciones acerca de cuáles son las anomalías químicas cerebrales comprometidas y el papel que tiene el factor hereditario. Tampoco se sabe por qué algunos niños desarrollan esquizofrenia en la infancia, cuando la mayoría no presenta síntomas hasta muy avanzada la adolescencia. Lo que sí se sabe es que la esquizofrenia no es causada por una deficiente atención por parte de los padres.

Síntomas y diagnóstico

La esquizofrenia infantil habitualmente aparece después de los 7 años. El niño se vuelve introvertido, pierde interés en las actividades usuales y desarrolla un pensamiento y una percepción distorsionadas. Esta esquizofrenia es similar a la que comienza en la adolescencia tardía o al principio de la edad adulta. Un niño con esquizofrenia, como ocurre con los adultos, es propenso a padecer alucinaciones, engaños y paranoia, teme que otros estén planeando dañarlo o controlando sus pensamientos. Los niños con esquizofrenia también son propensos a contener las emociones (ni la voz ni la expresión facial cambian en respuesta a las situaciones emocionales). Las cosas que normalmente los harían reír o llorar puede que no les causen ninguna reacción.

El médico basa el diagnóstico en los síntomas. No existen pruebas diagnósticas específicas, pero el médico trata de averiguar si existe algún tipo de drogadicción, exposición a substancias tóxicas o alguna lesión cerebral.

Tratamiento

No existe un tratamiento curativo, aunque algunos síntomas pueden controlarse con medicamentos y psicoterapia. Los fármacos antipsicóticos pueden facilitar la corrección de algunas anomalías químicas en el cerebro. El tiotixeno y el haloperidol son bastante utilizados, aunque algunos medicamentos más nuevos, como la risperidona, pueden lograr mejorías más evidentes. Sin embargo, los niños son particularmente propensos a padecer los efectos secundarios de estos medicamentos antipsicóticos, como temblores, lentitud de movimientos y espasmos musculares, por lo que estos fármacos deben utilizarse con gran precaución.

Un niño con esquizofrenia puede necesitar hospitalización temporal cuando los síntomas empeoran, para que las dosis de los medicamentos puedan ser reguladas y pueda evitar dañarse a sí mismo o a los demás. Algunos niños deben permanecer en instituciones.

Depresión

La depresión es un sentimiento de intensa tristeza, puede aparecer después de una pérdida reciente o de otro episodio afectivo, pero no guarda proporción con el mismo, y se prolonga más tiempo del esperado.

La depresión grave es relativamente poco frecuente en los niños, pero es frecuente en los adolescentes. A pesar de esto, cierto grado de depresión puede llegar a constituir un problema en los niños en edad escolar.

La depresión en los niños y adolescentes puede derivar de episodios o problemas como los siguientes:

- Muerte de un familiar.

- La mudanza de un amigo.

- Dificultad en la adaptación escolar.

- Dificultad para hacer amigos.

- Abuso de medicamentos o de alcohol.

Sin embargo, algunos niños se deprimen sin haber pasado experiencias demasiado tristes. A menudo, los miembros de la familia han padecido depresión y diversos estudios han constatado que ésta tiende a ocurrir en varios miembros de una misma familia.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de depresión en los niños se relacionan con los sentimientos de tristeza incontrolable y de inutilidad. Al igual que los adultos, los niños depresivos pueden tener pensamientos suicidas. El médico habitualmente puede diagnosticar la depresión a partir de los síntomas. Sin embargo, la depresión a veces se encuentra enmascarada por síntomas aparentemente contradictorios, como la hiperactividad y un comportamiento antisocial agresivo.

Tratamiento

El médico trata de averiguar si las tensiones familiares o sociales pueden haber precipitado la depresión y también indaga si la causa puede ser un trastorno orgánico.

El médico puede recetar antidepresivos, que actúan corrigiendo las irregularidades químicas del cerebro. Sin embargo, se han realizado pocos estudios para probar la efectividad de los antidepresivos en los niños. Los medicamentos que se indican con más frecuencia son los inhibidores selectivos de serotina, como la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina. Otro grupo de antidepresivos son tricíclicos como la imipramina, que tienen efectos adversos significativos y, por lo tanto, se deben utilizar con extrema precaución en los niños. Para encontrar la dosis óptima de un fármaco antidepresivo, el médico debe estar atento para detectar cualquier mejoría en la salud mental o vigilar cuidadosamente la aparición de efectos secundarios.

El tratamiento de la depresión en los niños y adolescentes requiere algo más que la terapia con medicamentos. La psicoterapia individual, la terapia de grupo y la terapia familiar pueden ser beneficiosas. A los miembros de la familia y al personal del colegio se les pide que contribuyan a hacer disminuir el estrés del niño y que hagan todo lo posible por aumentarle su autoestima. Durante una crisis, con el fin de evitar un intento de suicidio, puede ser necesaria una hospitalización breve.

Manía y enfermedad maniacodepresiva

La manía es un trastorno del estado de ánimo por el que un niño se encuentra muy exaltado, entusiasmado y activo y piensa y habla muy rápidamente. La forma de manía menos intensa se llama hipomanía. En la enfermedad maniacodepresiva, los periodos de manía o hipomanía se alternan con períodos de depresión.

La manía y la hipomanía son raras en los niños. La enfermedad maniacodepresiva es muy rara antes de la pubertad y no se descubre en la primera infancia. Algunos niños tienen marcados cambios del humor, pero estos cambios habitualmente no significan que se trate de una enfermedad maniacodepresiva.

Los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad maniacodepresiva en los niños y adolescentes son similares a los de los adultos. Sin embargo, el tratamiento es complejo y habitualmente involucra una combinación de medicamentos estabilizantes del estado de ánimo, como el litio, la carbamacepina y el ácido valproico. Los niños y los adolescentes con una enfermedad maniacodepresiva deben ser tratados por un psiquiatra infantil.

Conducta suicida

La conducta suicida comprende los gestos de suicidio (acciones suicidas que no tienen intención de ser mortales), los intentos de suicidio (acciones que tienen la intención de ser mortales, pero que no tienen éxito) y el suicidio consumado (acto con el cual una persona se quita la vida).

La conducta suicida es frecuente entre niños mayores, sobre todo entre los adolescentes. La tasa de suicidios en los niños, sobre todo en los varones y especialmente entre los adolescentes (de 15 a 19 años), aumentó en un 50 por ciento entre 1 970 y 1 990. El suicidio constituye la segunda causa de muerte juvenil después de los accidentes. Aproximadamente 14 de cada 100 000 adolescentes llevan a cabo intentos de suicidio. Los varones lo intentan cuatro veces más que las mujeres. Además, muchas muertes atribuidas a accidentes automovilísticos o al uso de armas de fuego en realidad son suicidios.

Causas

El intento de suicidio es un signo claro de enfermedad mental, habitualmente una depresión. La conducta suicida, a menudo, se manifiesta a raíz de una pérdida, como puede ser la de un compañero o compañera sentimental, la de ambientes familiares (colegio, barrio, amigos) después de un cambio geográfico o la pérdida de la autoestima después de una discusión familiar. La angustia que provoca un embarazo no deseado puede llevar a la conducta suicida. Otro factor puede ser una falta absoluta de rumbo, estructura y límites impuestos por los padres o por otras figuras autoritarias. Algunas familias ejercen una presión excesiva para lograr el éxito. Si el niño cree que tiene pocas posibilidades de conseguirlo, puede derivar en un intento de suicidio. Un episodio disciplinario humillante también puede llevar a un intento de suicidio. Un motivo frecuente es el deseo de manipular o castigar a otros con la creencia de que "lo lamentarán cuando haya muerto''.

A veces, el suicidio puede deberse a que el niño imita las acciones de otros. Por ejemplo, un suicidio al que se le dé mucha publicidad, como el de una persona célebre, se sigue a menudo de otros suicidios. Así mismo, pueden producirse brotes de suicidio en poco tiempo entre jóvenes de una escuela secundaria o entre estudiantes en régimen de internado.

Prevención

Los padres, médicos, maestros y amigos pueden encontrarse en una situación que les permite identificar a los niños o a los adolescentes que puedan intentar llegar al suicidio. Por ejemplo, pueden notar cambios recientes en la conducta. Cualquier gesto suicida debe ser tomado en serio. Declaraciones tales como "ojalá nunca hubiera nacido'' o "me gustaría dormirme y no despertarme nunca" pueden ser síntomas de un posible intento de suicidio. Un niño corre un mayor riesgo aún si algún miembro de la familia, un amigo cercano o un conocido se ha suicidado. Así mismo, puede influir también la muerte de un familiar o la existencia de problemas de adicción a drogas o de trastornos de la conducta.

Preguntar directamente a un niño sobre sus pensamientos y planes suicidas reduce el riesgo de que éste intente suicidarse. También resultan útiles los programas de participación comunitaria que apoyan a los jóvenes que padecen estos problemas. Muchas comunidades disponen de servicios telefónicos que ofrecen ayuda las 24 horas del día.

Tratamiento

Cada intento de quitarse la vida representa una urgencia. Una vez que la amenaza ha sido superada, el médico decide la hospitalización del niño. Esta decisión depende del riesgo de permanecer en casa y de la capacidad de la familia para proporcionarle apoyo. La gravedad de un intento de suicidio puede establecerse teniendo en cuenta distintos factores, por ejemplo, si dicho intento no fue espontáneo, sino cuidadosamente planeado, o según el método utilizado (un arma es indicio de un intento más serio que una dosis excesiva de medicamentos), y si, efectivamente, se produjo algún tipo de lesión.

Es más probable conseguir un resultado favorable si la familia da muestras de cariño y preocupación. Una reacción negativa o de falta de apoyo por parte de los padres tiende a empeorar la situación. En algunos casos, la hospitalización supone la mejor protección. Ésta se recomienda sobre todo si el niño está muy deprimido o padece otro trastorno de salud mental, como la esquizofrenia. El psiquiatra y el médico de familia trabajan habitualmente juntos en el cuidado del niño. La recuperación comprende el restablecimiento moral y de la tranquilidad emocional en el seno de la familia.

Trastorno de la conducta

El trastorno de la conducta se caracteriza por un comportamiento reiteradamente destructivo.

Se han identificado varios tipos de trastornos de la conducta. Los niños y adolescentes con trastornos de la conducta agresivos solitarios son egoístas, no tienen buenas relaciones con los demás y carecen de sentimiento de culpa. Los que padecen trastornos de la conducta grupal son fieles a sus semejantes (como una pandilla), a menudo a costa de terceras personas. Algunos niños y adolescentes dan muestras de alteración de ambas conductas. Los que tienen un trastorno desafiante de oposición despliegan una conducta negativa, enfadada y desafiante aunque sin violar los derechos de los demás. Conocen la diferencia entre el bien y el mal y se sienten culpables si hacen algo grave. Aunque inicialmente no es un trastorno de la conducta, a menudo evoluciona hacia uno de tipo leve.

Tratamiento

La psicoterapia puede ayudar a adolescentes y niños a mejorar su autoestima y control, contribuyendo a su vez a la mejora de su conducta. Los sermones y las amenazas no funcionan. A menudo el mejor tratamiento consiste en sacar al niño de un ambiente perjudicial y someterlo a una estricta disciplina.

Trastorno de la ansiedad de separación

El trastorno de la ansiedad de separación se caracteriza por la ansiedad excesiva al estar lejos de casa o al separarse de las personas a las que el niño está unido.

Un cierto grado de la ansiedad debida a una separación es normal y se observa en casi todos los niños, sobre todo en los bebés y en los niños pequeños. En cambio, el trastorno de ansiedad de la separación es la ansiedad excesiva que va más allá de la que se puede esperar para el grado de desarrollo del niño. Alguna situación perturbadora en la vida, como la muerte de un familiar, un amigo, un animal doméstico, un cambio de lugar de residencia o un cambio de colegio, habitualmente desencadenan el trastorno.

Síntomas

El trastorno de la ansiedad de la separación dura como mínimo un mes y ocasiona mucho estrés y una grave disfunción. La duración del proceso refleja su gravedad. Los niños que padecen este trastorno sienten un gran dolor al dejar su casa o al separarse de las personas a las que están unidos. A menudo necesitan conocer el paradero de éstas y sienten miedo de que les ocurra algo terrible. Viajar solos les incomoda y pueden negarse a ir al colegio, a un campamento, de visita o a dormir a la casa de amigos. Algunos niños son incapaces de quedarse solos en un cuarto, pegándose a uno de los padres o siguiéndole como una sombra por toda la casa.

A menudo tienen dificultades a la hora de dormir. El niño con trastorno de ansiedad de separación puede insistir en que alguien se quede en el cuarto hasta que se duerma. Las pesadillas pueden representar los miedos del niño, como por ejemplo la muerte de la familia en un incendio o cualquier otra catástrofe.

Tratamiento

Puesto que el niño que padece este trastorno a menudo se niega a ir al colegio, el objetivo más inmediato del tratamiento es conseguir que el niño se reincorpore al mismo. La terapia de apoyo, sobre todo cuando es proporcionada por los padres y maestros, es a menudo suficiente para lograr este propósito. En algunos casos graves, los medicamentos contra la ansiedad y los antidepresivos pueden ser efectivos. Una pequeña proporción de niños desarrolla síntomas graves y requiere hospitalización.

Trastornos somáticos

Los trastornos somáticos son un grupo de alteraciones en las que algún problema psicológico subyacente produce síntomas de pena e incapacidad física.

Un niño con un trastorno somático puede presentar distintos síntomas sin que exista ninguna una causa orgánica, como dolor, dificultad respiratoria y debilidad. A menudo, presenta síntomas de enfermedades que ha observado en algún miembro de la familia. Habitualmente, el niño no es consciente de que exista una conexión entre los síntomas y el problema psicológico subyacente.

Los principales tipos de trastornos somáticos son: el trastorno de conversión, el trastorno de somatización y la hipocondría. En el trastorno de conversión, el niño transforma un problema psicológico en un síntoma físico. Por ejemplo, aparenta tener un brazo o una pierna paralizados, se vuelve sordo o ciego o puede padecer falsos ataques epilépticos. El trastorno de somatización es similar al de conversión, pero el pequeño desarrolla muchos síntomas que son más vagos. En la hipocondría, el niño se obsesiona con funciones corporales como el latido del corazón, la digestión y el sudor, y se convence de sufrir alguna enfermedad grave, cuando realmente se encuentra sano. Estos tres tipos de trastornos somáticos también se producen en adultos.

El trastorno de conversión y la hipocondría son comunes a jóvenes de uno y otro sexo, siendo más frecuentes en las chicas. Así mismo el trastorno de somatización afecta casi exclusivamente a estas últimas.

Diagnóstico

Antes de determinar que un niño padece algún trastorno somático, el médico se asegura de que no tiene ninguna enfermedad orgánica que pueda presentar los mismos síntomas. Sin embargo, habitualmente se evitan los análisis de laboratorio extensos, porque pueden convencer aún más al niño de que existe un problema orgánico. Si no puede detectarse ninguna enfermedad, el médico habla con el niño y con la familia para tratar de identificar problemas psicológicos subyacentes o relaciones familiares anormales.

Tratamiento

Un niño puede rechazar la idea de visitar a un psicoterapeuta porque el tratamiento amenaza con desvelar conflictos psicológicos ocultos. Sin embargo, las visitas relativamente cortas a un terapeuta, que le den confianza y abarquen áreas no médicas, pueden romper gradualmente el modelo de conducta del niño. La confianza y el apoyo brindado por los familiares contribuye a minimizar los síntomas físicos, por los cuales el pequeño recibe atención médica y cuidados generales de forma continuada. Si estas medidas fallan, el médico probablemente tenga que enviar al niño a un psiquiatra pediátrico.

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LOS TRASTORNOS GENERALIZADOS EN EL DESARROLLO

Los trastornos generalizados del desarrollo

Esta sección incluye el

se caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo: habilidades para la interacción social, habilidades para la comunicación o la presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipados. Las alteraciones cualitativas que definen estos trastornos son claramente impropias del nivel de desarrollo o edad mental del sujeto.trastorno autista, el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Estos trastornos suelen ponerse de manifiesto durante los primeros años de la vida y acostumbran a asociarse a algún grado de retraso mental. A veces, los trastornos generalizados del desarrollo se observan en otras enfermedades médicas (p. ej., anormalidades cromosómicas, infecciones congénitas, anormalidades estructurales del sistema nervioso central). Aunque en algún momento se utilizaron términos como «psicosis» y «esquizofrenia infantil» para hacer referencia a estos trastornos, son numerosos los datos en favor de que los trastornos generalizados del desarrollo son distintos de la esquizofrenia (sin embargo, un sujeto con un trastorno generalizado del desarrollo puede desarrollar ocasionalmente una esquizofrenia posterior).

Trastorno autista

Características diagnósticas

Las características esenciales del trastorno autista son la presencia de un desarrollo marcadamente anormal o deficiente de la interacción y comunicación sociales y un repertorio sumamente restringido de actividades e intereses. Las manifestaciones del trastorno varían mucho en función del nivel de desarrollo y de la edad cronológica del sujeto. A veces el trastorno autista es denominado autismo infantil temprano, autismo infantil o autismo de Kanner. Las deficiencias de la interacción social son importantes y duraderas. Puede darse una notable afectación de la práctica de comportamientos no verbales múltiples (p. ej., contacto ocular, expresión facial, posturas y gestos corporales) en orden a regular la interacción y comunicación sociales.

Puede existir una incapacidad para desarrollar relaciones con coetáneos apropiados al nivel de desarrollo incapacidad que puede adoptar diferentes formas a diferentes edades. Los sujetos de menor edad pueden tener muy poco o ningún interés en establecer lazos de amistad. Los sujetos de más edad pueden estar interesados por unas relaciones amistosas, pero carecen de la comprensión de las convenciones de la interacción social. Puede faltar la búsqueda espontánea de disfrutes, intereses u objetivos compartidos con otras personas (p. ej., no mostrando, llevando o señalando objetos que consideran interesantes). Puede estar presente una falta de reciprocidad social o emocional (p. ej., no participando activamente en juegos sociales simples, prefiriendo actividades solitarias o implicando a otros en actividades sólo como herramientas o accesorios «mecánicos»).

Con frecuencia el sujeto tiene sumamente afectada la conciencia de los otros. Los sujetos que sufren este trastorno pueden prescindir de otros niños (incluyendo sus hermanos), carecer de

También es muy notable y persistente la alteración de la comunicación, que afecta tanto las habilidades verbales como las no verbales. Puede producirse un retraso del desarrollo del lenguaje hablado o incluso su ausencia total En los sujetos que hablan cabe observar una notable alteración de la habilidad para iniciar o sostener una conversación con otros, o una utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o un lenguaje idiosincrásico.

También se observa una falta de juego usual espontáneo y variado o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo del sujeto.

Cuando se desarrolla el habla, el volumen, la entonación, la velocidad, el ritmo o la acentuación pueden ser anormales (p. ej., el tono de voz puede ser monótono o se formulan finales de frase con entonación interrogativa). Las estructuras gramaticales suelen ser inmaduras e incluir un uso estereotipado y repetitivo del lenguaje (p. ej., repetición de palabras o frases prescindiendo de su significado; repetición de rimas o de lemas comerciales) o un lenguaje metafórico (esto es, un lenguaje que sólo puede ser comprendido claramente por quienes están familiarizados con el estilo comunicativo del sujeto). Puede ponerse de manifiesto una alteración de la comprensión del lenguaje merced a la incapacidad para comprender preguntas, instrucciones o bromas simples.

El juego imaginativo suele estar ausente o notablemente alterado. Estos sujetos también tienden a no implicarse en las rutinas o juegos imitativos simples propios de la infancia o la primera niñez, o lo hacen sólo fuera de contexto o de una manera mecánica. Los sujetos con trastorno autista cuentan con unos patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas.

Pueden demostrar una preocupación absorbente por una o más pautas de interés restrictivas y estereotipadas que resultan anormales, sea en su intensidad sea en sus objetivos; una adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales manierismos motores repetitivos y estereotipados, o una preocupación persistente por partes de objetos.

Los sujetos con trastorno autista despliegan una gama de intereses marcadamente restringida y suelen preocuparse por alguno muy limitado (p. ej., recopilando datos sobre meteorología o estadísticas de fútbol).

Pueden alinear un número exacto de juguetes del mismo modo una y otra vez, o reproducir repetitivamente los comportamientos de un actor de televisión. Pueden insistir en la identidad o uniformidad de las cosas y resistirse o alterarse ante cambios triviales (p. ej., un niño pequeño puede experimentar una reacción catastrófica ante un pequeño cambio en el ambiente, como son unas cortinas nuevas o un cambio en la colocación de la mesa del comedor). A menudo se observa un

irracional en seguir determinadas rutinas

fascinados por un movimiento (p. ej., el girar de las ruedas de un coche, el abrir y cerrar de una puerta, un ventilador eléctrico u otro objeto que dé vueltas rápidamente). La persona puede estar intensamente vinculada a algún objeto inanimado (p. ej., un trozo de cordel o una pieza de goma).

La alteración debe manifestarse antes de los 3 años de edad por retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas: interacción social, lenguaje tal como se utiliza en la comunicación social o juego simbólico o imaginativo. Aunque en algunas ocasiones se haya descrito un desarrollo relativamente normal durante 1 o 2 años, no existe típicamente período alguno de desarrollo inequívocamente normal. En una minoría de casos, los padres dan cuenta de una regresión del desarrollo del lenguaje, generalmente manifestada por el cese del habla después de que el niño ha adquirido 5 a 10 palabras. Por definición, si existe un período de desarrollo normal, éste no puede extenderse más allá de los 3 años. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

todo concepto relativo a las necesidades de los demás o no percibir el malestar de otra persona.notable interés por rutinas o rituales no funcionales o una insistencia(p. ej., seguir exactamente la misma ruta para ir a la escuela). Los movimientos corporales estereotipados incluyen las manos (aletear, dar golpecitos con un dedo) o todo el cuerpo (balancearse, inclinarse y mecerse). Pueden estar presentes anomalías posturales (p. ej., caminar de puntillas, movimientos manuales y posturas corporales extravagantes). Estos sujetos experimentan una preocupación persistente por ciertas partes de los objetos (botones, partes del cuerpo). También pueden resultar

Síntomas dependientes de la edad y el sexo

En el trastorno autista, la naturaleza de la alteración de la interacción social puede modificarse con el paso del tiempo, pudiendo variar en función del nivel de desarrollo del individuo.

El trastorno autista debe ser diferenciado de otros trastornos generalizados del desarrollo. El

El trastorno autista difiere del trastorno desintegrativo infantil, que cuenta con un patrón distintivo de regresión evolutiva que aparece por lo menos tras 2 años de desarrollo normal. En el trastorno autista, habitualmente, las anormalidades del desarrollo se observan durante el primer año de vida. Cuando no se dispone de información sobre los primeros tiempos del desarrollo o cuando no es posible documentar el período requerido de desarrollo normal, debe formularse el diagnóstico de trastorno autista.

El trastorno de Asperger

puede distinguirse del trastorno autista por la ausencia de retraso del desarrollo del lenguaje. El trastorno de Asperger no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno autista.

La esquizofrenia de inicio infantil

En el mutismo selectivo, el niño acostumbra a manifestar unas habilidades para la comunicación adecuada, aunque sólo lo haga en ciertos contextos, y no experimenta la grave afectación de la interacción social ni los patrones restringidos del comportamiento asociado al trastorno autista.

suele desarrollarse tras unos años de desarrollo normal o casi normal. Puede establecerse un diagnóstico adicional de esquizofrenia si un sujeto con trastorno autista desarrolla los rasgos característicos de la esquizofrenia con una fase de actividad sintomática consistente en delirios o alucinaciones prominentes que dura por lo menos 1 mes.

En el trastorno del lenguaje expresivo y en el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo

A veces es difícil determinar si es atribuible un diagnóstico adicional de trastorno autista a un sujeto con

existe una afectación del lenguaje, pero no va asociada a la presencia de una alteración cualitativa de la interacción social ni a patrones de comportamiento restringido, repetitivo y estereotipado.retraso mental, especialmente si el retraso mental es grave o profundo. El diagnóstico adicional de trastorno autista se reserva para aquellos casos en que existan déficit cualitativo de las habilidades sociales y comunicativas, así como las características comportamentales específicas del trastorno autista. Las estereotipias motoras son típicas del trastorno autista. No se establece un diagnóstico adicional de trastorno de movimientos estereotipados cuando tales estereotipias se explican mejor formando parte de la presentación de un trastorno autista.

En los niños pequeños cabe observar incapacidad para abrazar; indiferencia o aversión hacia las manifestaciones de afecto o de contacto físico; ausencia de contacto ocular, respuestas faciales o sonrisas dirigidas socialmente, e incapacidad para responder a la voz de sus padres. Como resultado de todo ello, los padres pueden estar inicialmente preocupados ante la posibilidad de que su hijo sea sordo. Los niños autistas pueden tratar a los adultos como seres intercambiables o aferrarse mecánica-mente a una persona específica. A lo largo del desarrollo, el niño puede hacerse más dispuesto a participar pasivamente en la interacción social e incluso puede interesarse más por dicha interacción. Sin embargo, incluso en tales circunstancias, el niño tiende a tratar a otras personas de modo desusado (p. ej., esperando que los demás respondan a preguntas ritualizadas de forma específica, teniendo un escaso sentido de los límites de los demás y actuando de manera inadecuada en la interacción social). En los sujetos de más edad cabe observar un excelente rendimiento en tareas que implican memoria a largo plazo (p. ej., horarios de trenes, fechas históricas, fórmulas químicas o recuerdo exacto de letras de canciones escuchadas años antes), pero la información en cuestión tiende a repetirse una y otra vez, sea o no sea propia en relación con el contexto social. El trastorno se presenta en los varones con una frecuencia cuatro a cinco veces mayor que en las mujeres. Sin embargo, las mujeres autistas son más propensas a experimentar un retraso mental más grave.trastorno de Rett difiere del trastorno autista en su proporción sexual característica y en el perfil de sus déficit. El trastorno de Rett sólo ha sido diagnosticado en mujeres, mientras que el trastorno autista se observa mucho más frecuentemente en varones. En el trastorno de Rett se produce un patrón característico de desaceleración del crecimiento craneal, pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y aparición de una marcha y unos movimientos del tronco pobremente coordinados. Los su-jetos con trastorno de Rett pueden manifestar, especialmente durante los años preescolares, dificultades en la interacción social parecidas a las observadas en el trastorno autista, pero tienden a ser transitorias.